Инородное тело в ухе, во рту, в носу, в трахее, в бронхах

Инородные тела уха. Инородные тела уха могут быть живые и неживые. К первым относятся различные мелкие насекомые (мош­ки, комары, мухи, тараканы и др.), ко вторым — мелкие предме­ты (бусинки, мелкие шарики, пуговицы, горошины, семечки, косточки от ягод и др.).

Неживые инородные тела мало беспокоят и не вызывают боле­вых ощущений. Неотложной помощи при этом не требуется. По­пытки на догоспитальном этапе оказать такую помощь могут при­вести к более глубокому внедрению инородного тела в слуховой проход или к тяжелым осложнениям в виде разрыва барабанной перепонки или инфицирования барабанной полости среднего уха.

Набухшие от влаги и покрытые ушной серой горошины, фасо­лины, вата и т.п. могут привести к закупорке слухового прохода, что снижает уровень слуха.

Живые инородные тела могут вызывать неприятные ощущения жжения, движения или боли.

При оказании первой доврачебной медицинской помощи по пово­ду живого инородного тела слуховой проход заполняют водой, 70 % спиртом, растительным маслом. Пострадавший должен по­лежать на здоровой стороне несколько минут — в течение этого времени насекомое погибает. После поворота на больную сторону инородное тело удаляется из наружного слухового прохода вместе с вытекающей жидкостью. Если инородное тело не вышло нару­жу, то операцию по его удалению должен произвести в стациона­ре врач-отоларинголог.

Наиболее безопасным методом удаления мелких инородных тел является вымывание их теплой водой из шприца Жане емкостью 100—150 мл по той же методике, что и удаление серной пробки.

Инородные тела, способные к набуханию (горох, бобы и др.), удаляют в условиях стационара после их предварительного обез­воживания вливанием 70% спирта в слуховой проход в течение 2 — 3 дней.

Инородные тела носа.Чаще всего инородные тела носа встреча­ются у детей, заталкивающих в нос мелкие предметы (бусинки, мелкие монеты, шарики, пуговицы и др.). Наличие инородного тела приводит к нарушению носового дыхания одной половины носа.

В качестве первой медицинской помощи следует порекомендовать сильно высморкаться, закрыв при этом вторую ноздрю. Особой срочности в удалении инородного тела нет, однако опасность по­падания его при вдохе в глотку или гортань не исключена, вра­чебная помощь такому пострадавшему должна быть оказана сво­евременно.

Инородные тела глаза.Это могут быть соринки, песчинки, мош­ки, которые, попадая в конъюнктивальное пространство, под нижнее или верхнее веко, вызывают чувство боли, жжения. Воз­никает слезотечение, боль усиливается при мигательных движе­ниях век. Попытки самостоятельно удалить инородное тело, ис­пользуя древнюю рекомендацию «три к носу», как правило, не приносят желаемого результата и лишь усиливают раздражение, вызывают покраснение, отек и нарушение функции органа зре­ния.

Необходимо в порядке оказания первой доврачебной медицинс­кой помощи осмотреть глаз и удалить инородное тело. Сначала просят пострадавшего посмотреть вверх и, оттягивая нижнее веко вниз, осматривают его внутреннюю поверхность и нижнюю часть глаз­ного яблока. Для удаления инородного тела из-под верхнего века его необходимо вывернуть наружу конъюнктивой. Для этого просят пострадавшего посмотреть вниз, захватывают двумя пальцами правой руки верхнее веко, оттягивают вниз и вперед, после чего вывертывают его движением снизу вверх. При взгляде пострадавшего вверх верхнее веко самостоятельно вернет­ся в обычное положение.

Инородное тело удаляют тампоном — сухим или смоченным в растворе борной кислоты. После удаления инородного тела в целях профилактики инфекции в глаз закапывают 2 — 3 капли 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида натрия). На глаз наклады­вают стерильную марлевую повязку.

При наличии инородных тел, внедрившихся в роговицу или более глубокие структуры глазного яблока, их удаление на догоспитальном этапе запрещено. Необходимо в порядке оказания пер­вой медицинской помощи закапать 2 — 3 капли 30 % раствора сульфацил-натрия, наложить стерильную повязку и срочно транспор­тировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Инородные тела дыхательных путей.Инородные тела могут находиться в глотке, гортани, трахее или бронхах. Это наблюдается преимущественно в детском возрасте, хотя не исключено и у взрослых людей. Инородными телами могут оказаться обломки зубных протезов, предметы, удерживаемые в зубах или полости рта, например бусинки, горошины, монеты, мелкие детали игрушек – у детей; гвозди, булавки, пуговицы, скрепки – у портных, мебельщиков в процессе трудовой деятельности. Попадание перечисленных предметов происходит при глубоком вдохе, смехе, во время кашля, чиханья, внезапном толчке или падении. У взрослых предполагающим к этому фактором могут быть опьянение, наркоз, а также наличие зубных протезов, некоторые заболевания нервной системы, снижающие чувствительность рецепторного аппарата и ослабляющие рефлексы со стороны слизистой оболочки полости рта и тем самым контроль за её содержимым.

Попадание инородных тел возможно и во время приёма пищи. Это могут быть мелкие косточки, посторонние включения в хлебе, обломки зубных протезов, плохо пережёванные кусочки пищи, ягодные косточки, арбузные семечки и т.п. Этому также способствуют разговоры, кашель, смех, отвлекающие внимание от процессов жевания и глотания.

Если крупные инородные тела могут перекрыть вход в гортань, то мелкие могут опуститься в преддверие и задержаться в области голосовых складок или оказаться в трахее или бронхах.

Локализация инородного тела характеризуется определённой симптоматикой. Признаком наличия инородного тела в глотке является затруднённое и болезненное глотание. При наличии его в гортани отмечаются приступообразный кашель, одышка с затруднённым выдохом; инородное тело в трахее вызывает длительный, многократный, приступообразный лающий кашель, при вдохе возможен свистящий звук. Инородное тело, закрывающее просвет одного из главных бронхов (чаще правого), приводит к прекращению функции одного из лёгких и развитию выраженной одышки.

В любом случае инородные тела дыхательных путей смертельно опасны последствиями.

При оказании первой доврачебной медицинской помощи необходимо осмотреть полость рта; допускается осторожное ощупывание полсти зева, рото- и гортаноглотки вторым и третьим пальцами рук. Инородные тела после их обнаружения удаляют анатомическим пинцетом или другим подобным медицинским инструментом. Инородное тело, особенно в пределах верхних дыхательных путей, часто в момент кашля выталкивается из них струёй воздуха.

При удушье у ребёнка до 1 года его следует положить на своё предплечье головой и лицом вниз так, чтобы голова была ниже туловища, затем ввести в полость рта ребёнка два пальца и при наличии там инородного тела постараться его удалить. После этого следует надавить пальцами на корень языка, вызывая рвотный и кашлевой рефлексы, а также стимулируя акт вдоха. Параллельно следует осторожно похлопать ладонью по спине ребёнка. Резкое сокращение диафрагмы во время кашля и рвотного позыва способствует выталкиванию инородного тела из дыхательных путей младенца. Если результат не достигнут, нужно перевернуть ребёнка на спину головой вниз. В этом положении приложить указательный и средний пальцы руки к стенке живота ребёнка в области желудка и резким движением вниз и вперёд нажать на стенку, продавливая её на глубину 2-2,5 см. Эти приёмы следует повторять до удаления инородного тела. Если ребёнок теряет сознание, следует начать искусственное дыхание и продолжать попытки удаления инородного тела. В любом случае нужно вызвать «скорую помощь» или обеспечить срочную доставку ребёнка в лечебное учреждение.

Если взрослый пострадавший находится без сознания, то, положив его на бок, можно произвести 4-5 сильных ударов ладонью между лопатками, а при положении на — спине несколько активных толчков в области эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки. Если пострадавший находится в сознании, то оба этих приёма выполняют в положении стоя. Такие приёмы следует использовать неоднократно и добиться удаления инородного тела. Если пострадавший теряет сознание, а дыхание затруднено или отсутствует, приступают к проведению искусственного дыхания, прерывая его попытками удалить инородное тело по прежней методике в ожидании прибытия «скорой помощи».

Если удушье произошло у беременной женщины, следует надавливать не на живот, а на грудную клетку.

Удаление инородного тела из трахеи и бронхов с помощью специальных инструментов выполнимо лишь в условиях лечебного учреждения, куда пострадавшие должны быть транспортированы в кротчайшие сроки.

При полном закрытии верхних дыхательных путей инородным телом единственная мера спасения от асфиксии – срочная трахеостомия или коникотомия.

Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Инородные тела попадают в пищевод, желудок и далее — в кишечник в основном случайно у лиц, имеющих привычку удерживать в зубах мелкие предметы, имеющие отношение к их профессиональной деятель­ности (гвозди, булавки, шпильки, иголки и др.). Иногда это мо­жет случиться при поспешной еде и проглатывании пищи. Душев­нобольные или лица, симулирующие подобные заболевания, мо­гут преднамеренно проглатывать инородные тела. Жертвами слу­чайности могут оказаться и маленькие дети, часто удерживающие в полости рта различные предметы.

Мелкие предметы могут покинуть организм естественным пу­тем, пройдя весь желудочно-кишечный тракт, поэтому следует ждать разрешения этой проблемы и стимулировать работу кишеч­ника путем приема пиши, богатой клетчаткой: хлеба, картофеля, овощей и др. Слабительные средства давать не рекомендуется. Бо­лее крупные, острые, с неровными краями инородные тела могут не только застрять в каком-либо отделе этого тракта, но и повре­дить его, вызвав кровотечение или разрыв стенки.

Если инородные тела вызывают боль за грудиной или в облас­ти живота, пострадавшего не следует кормить или поить до кон­сультации с врачом в лечебном учреждении, куда пострадавшего следует транспортировать с места происшествия. В условиях ста­ционара возможно удаление инородного тела с помощью эзофагогастроскопа или путем хирургической операции.

В пищеводе инородные тела застревают, как правило, в местах сужений его просвета (начало пищевода, на уровне бифуркации трахеи или пищеводного отверстия диафрагмы).

Симптомы, говорящие о наличии инородного тела, зависят от его размеров и уровня расположения. Крупное инородное тело при высоком расположении может прикрыть вход в гортань и вызвать проявление асфиксии. Пострадавший возбужден, речь и дыхание затруднены. Потребуются срочные меры по удалению инородного тела.

При расположении инородного тела в грудном отделе пищево­да пострадавший жалуется на ощущение распирания в груди. Попытки сделать несколько глотков воды сразу же вызывают рвоту. Появление колющих болей указывает на наличие острых инород­ных тел и вероятное повреждение стенки пищевода.

Инородное тело пищевода необходимо удалить наиболее щадя­щим и безопасным способом. При расположении на уровне входа в пищевод следует попытаться извлечь его пальцем или пинцетом.

Инородное тело в грудном отделе пищевода невозможно уда­лить на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Требуются вмешательство хирурга, применение эндоскопических методов или, возможно, оперативного лечения.

Инородные тела в желудке встречаются у детей, лиц с изме­ненной психикой, у страдающих хроническим алкоголизмом и могут быть весьма разнообразными. Они могут формироваться в желудке постепенно (желудочные камни-безоары) из заглатывае­мых волос, растительных волокон и смол, животного жира, сгус­тков крови или попадать в желудок извне. При этом возможны такие симптомы, как боль в эпигастральной области, чувство пол­ноты в желудке, общая слабость, похудание, возможна рвота.

При надавливании пальцами в области надчревья отмечается болезненность. Иногда в области желудка можно прощупать под­вижное уплотнение. Нередко инородные тела остаются длитель­ное время бессимптомными.

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе следует придерживаться выжидательной тактики. Необходимы покой, постельный режим в лечебном учреждении, диета с оби­лием клетчатки для стимуляции перистальтики кишечника, при­ем обволакивающих средств для профилактики повреждений же­лудка инородным телом. Если рентгенологический контроль в те­чение 3 — 5 дней не покажет продвижения инородного тела, сле­дует удалить небольшие инородные тела с помощью фиброгаст­роскопа, а крупные — оперативным путем.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: http://studopedia.ru/2_104540_inorodnie-tela-uha-nosa-glaz-dihatelnih-putey-i-zheludochno-kishechnogo-trakta.html

Инородные тела трахеи и бронхов. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Проникновение инородного тела в нижние дыхательные пути — явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы это инородное тело «обмануло бдительность» запирательного механизма гортани и «застало врасплох» широко открытый вход в гортань во время глубокого вдоха, предшествующего смеху, чиханью, внезапному вскрикиванию. Инородное тело дыхательных путей столь же разнообразны и аналогичны по происхождению, что и инородное тело пищевода, и могут быть неорганическими и органическими — от гвоздей, иголок и семечек плодов до живых организмов (пиявок, червей, мух, ос и т. п.). По частоте отношение инородных тел дыхательных путей к инородных тел пищевода составляет 1:(3-4).

У детей от 2 до 15 лет частота инородных тел дыхательных путей составляет более чем 80% от числа всех инородных тел. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. У взрослых чаще наблюдаются фрагменты зубных протезов, выпавшие коронки зубов, мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шпильки).

По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: инородные тела гортани — 12%, инородные тела трахеи — 18%, инородные тела бронхов — 70%. Инородные тела трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие инородные тела. инородные тела бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. Если инородное тело вклинивается в главный бронх, то оно вызывает раздражение слизистой оболочки и нарушение дыхания. Такие инородные тела вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и стенки бронха — от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха, ведущего к эмфиземе средостения.

Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции являются органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость.

Вторичные осложнения в виде нагноений, ателектазов, пневмоторакса распространяются на легочную ткань и плевру, вызывая гнойные плевриты, абсцессы легкого, бронхоэктазы. Органические тела, помимо местных осложнений, при распаде и выделении ядовитых веществ могут вызывать токсемические поражения организма, которые могут в течение 2-4 дней привести пострадавшего к гибели. Важное значение в патогенезе вызываемых нарушений при инородных телах трахеи и бронхов имеют патологические рефлексы типа висцеровисцеральных бронхобронхиальных, которые способствуют генерализованному бронхоспазму, вторичным трофическим нарушениям и снижению резистентности организма.

Симптомы и клиническое течение инородных тел трахеи и бронхов. Проникновение инородного тела в дыхательные пути сопровождается весьма драматичной картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, а иногда и в обстановке веселого застолья возникает внезапное удушье, вызывающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это инородное тело, а чаще всего так и бывает, больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза — фаза относительной компенсации дыхательной функции, соответствующая фиксации инородного тела на определенном уровне.

Вклинившиеся (неподвижные) инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно легко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в груди, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия инородных тел нижних дыхательных путей. Для этой стадии характерными признаками являются сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, диспноэ, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих инородных тел тканей. Они отечны, инфильтрированы, инородные тела окружают разрастания грануляционной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику инородного тела, а при наличии малоконтрастных тел — и рентгенологическую диагностику.

Осложнения инородных тел бронхов могут быть ранними и поздними. К ранним относятся простой бронхит и абсцесс легкого, к поздним — хроническая бронхорея и в особо запущенных случаях — бронхоэктазия.

Диагностика не вызывает затруднений при инородных телах трахеи. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание инородных тел усложняется. Основными диагностическими средствами являются трахеобронхоскопия и рентгенография.

Лечение инородных тел бронхов заключается в удалении инородных тел, однако, как уже было замечено выше, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявших в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело распадается, разжижается и самоликвидируется, при этом возможны описанные выше осложнения воспалительного характера. Обычно попытки удаления инородного тела трахеи и бронхов осуществляют при помощи трахеобронхоскопии, однако в определенных случаях показано удаление через нижнюю трахеостому. Этот метод рекомендуют применять у детей младше 3 лет. Время удаления инородного тела определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания, когда обстоятельства и состояние больного допускают некоторой отсрочки, удаление инородного тела может быть отложено на 24-48 ч, особенно если больной утомлен или требуется некоторая коррекция общего состояния, сердечной деятельности и иное медицинское пособие.

После удаления инородных тел некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел — и в профилактическом применении противомикробных средств.

Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни, а также для пожилых людей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник: http://ilive.com.ua/health/inorodnye-tela-trahei-i-bronhov-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_75413i15943.html

Инородное тело бронха

Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Инородное тело бронха дает о себе знать приступообразным коклюшеподобным кашлем, асфиксией, цианозом лица, стенотическим дыханием, кровохарканьем, рвотой, нарушением фонации. Инородное тело в бронхах распознается на основании собранного анамнеза, рентгенографии легких, томографии, бронхографии, бронхоскопии. Удаление инородного тела из бронха проводят эндоскопическим способом; при вклинившихся инородных телах прибегают к бронхотомии.

Общие сведения

Инородные тела дыхательных путей являются актуальной и весьма серьезной проблемой отоларингологии и пульмонологии. По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел воздухоносных путей, инородные тела гортани встречаются в 12%, инородные тела трахеи — в 18%, инородные тела бронха – в 70% наблюдений. Особенно часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте. На долю инородных тел бронхов у детей приходится 36%; при этом в трети наблюдений возраст детей составляет от 2 до 4 лет. В 70% случаев инородные тела попадают в правый бронх, поскольку он является более широким и прямым.

Инородные тела бронха могут представлять угрозу для жизни, поэтому они требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела бронхов приводят к развитию вторичных осложнений: ателектазов, аспирационной пневмонии, бронхоэктазов, пневмоторакса, гнойного плеврита, абсцесса легкого.

Причины проникновения инородного тела в бронх

Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии, аденотомии, удаления инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.

Патологические изменения при инородных телах бронха

Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм, местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.

Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.

При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно. Таким образом, происходит задержка воздуха в легочной ткани с развитием эмфиземы легкого ниже места бронхиальной обструкции. При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.

Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся бронхиты, бронхопневмонии, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи.

Симптомы инородного тела бронха

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание — инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита, хронического бронхита и пневмонии, коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии, ЯМР, бронхографии.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

Прогноз и профилактика инородных тел бронха

При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший. Осложнениями инородных тел бронха могут являться инвалидизирующие и опасные для жизни заболевания – эмпиема плевры, свищи (торакобронхиальные, пищеводно-бронхиальные, бронхо-плевральные), пневмоторакс, легочные кровотечения, разрыв бронха, гнойный медиастинит и др. В некоторых случаях может произойти гибель детей от внезапной асфиксии.

Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/bronchial-foreign-body

Инородные тела трахеи и бронхов

В компетенции оториноларинголога в основном находятся такие больные с заболеваниями трахеи и бронхов, которым необходимо оказание неотложной помощи (инородные тела), уточнение диагноза и взятие материала для биопсии при подозрении на опухоль бронха.

Инородные тела трахеи и бронхов чаще всего встречаются у детей до 5 лет. Инородные тела попадают из полости рта при глубоком вдохе, они могут попасть в нижние дыхательные пути из носоглотки (в случае неправильного удаления инородного тела из полости носа, а именно при проталкивании его в носоглотку), из желудочно-кишечного тракта (при рвоте). Инородными телами могут стать любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, фасоль, горох, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, шурупы, кнопки, канцелярские скрепки, металлические или пластмассовые детали игрушек и т.д. У взрослых встречаются части зубных протезов, зубные коронки, мясные кости. Моментами, способствующими попаданию инородных тел, являются смех, плач, кашель, обморочное состояние, опьянение, ослабление защитных рефлексов.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также от возраста больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов (иногда с потерей сознания).

Приступ удушья сравнительно быстро исчезает, и появляется сильный кашель.

Инородные тела трахеи (встречаются в 9—13 % случаев), как правило, не фиксированы, а баллотируют, т.е. перемещаются в трахее во время кашля. В большинстве случаев такими инородными телами бывают семечки арбуза и подсолнуха. Проскочив в дыхательную щель, такое инородное тело достигает бифуркации трахеи и вызывает кашлевой рефлекс, состоящий из очень сильного вдоха при широко раскрытой щели и энергичного выдоха. Инородное тело, подхваченное струей выдыхаемого воздуха, подбрасывается вверх, и если проскакивает дыхательную щель, не коснувшись голосовых складок, то происходит его самостоятельное удаление.

Однако это наблюдается, к сожалению, крайне редко. В подавляющем большинстве случаев инородное тело хоть на долю секунды раньше соприкасается с рефлексогенной зоной подскладочного пространства, что влечет за собой моментальное сокращение мышц, закрывающих голосовую щель, и инородное тело вновь падает вниз, достигая бифуркации. Симптом баллотирования имеет большое значение в диагностике. Во время кашля отчетливо выслушивается хлопанье, возникающее при баллотировании инородного тела и ударов его о нижнюю поверхность голосовых складок.

Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, но лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом. Такое баллотирование (или «флотирование») инородного тела в трахее может продолжаться довольно длительное время, вплоть до истощения кашлевого рефлекса или фиксации инородного тела в бронхе. Иногда оно ущемляется между голосовыми складками, что крайне опасно, так как это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.

Инородные тела бронхов встречаются в 95 % случаев. Клиническая картина при наличии инородного тела в бронхе зависит от того, полностью или частично инородное тело закупоривает просвет бронха. Чаще всего инородные тела проникают в правый стволовой бронх, поскольку он является как бы прямым продолжением трахеи, а левый отходит от нее под более острым углом. Если размеры инородного тела соответствуют просвету бронха и это тело полностью обтурирует бронх, то возникают явления коллапса (ателектаза) легкого: смещение границ легкого, усиление голосового дрожания, отсутствие дыхания при аускультации, притупление звука при перкуссии; признаки эмфиземы на противоположной стороне. Определяется выраженная одышка.

Такая картина может развиться остро или постепенно, когда застрявшее инородное тело вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки бронха, отек ее. Иногда инородное тело может выполнять роль клапана: при вдохе воздух свободно проходит через бронх, а выдох затруднен. В этом случае развиваются признаки эмфиземы на стороне пораженного бронха.

Лечение

Методом оказания скорой помощи при инородных телах нижних дыхательных путей является в основном бронхоскопия: верхняя, проводимая через полость рта, и нижняя, при которой предварительно приходится делать трахеотомию. Нижнюю бронхоскопию проводят в случаях, когда предполагается, что бронхоскопия может быть длительной и повторной.

Приборы, которыми в настоящее время пользуются при бронхоскопии, могут быть гибкими с волоконной оптикой и негибкими, представляющими собой металлические трубки с лампочкой на проксимальном конце. В последние годы широко используются и дыхательные бронхоскопы, позволяющие при верхней бронхоскопии под наркозом удалять инородные тела, проводить исследование главных и долевых бронхов. С введением в практику дыхательных бронхоскопов значительно реже стала применяться нижняя бронхоскопия.

Иногда, по особым показаниям, например при длительном пребывании в бронхе рентгеноконтрастного инородного тела, если оно не видно через бронхоскопическую трубку — скрыто за валом воспаленной слизистой оболочки или грануляциями, инородное тело удаляют под контролем экрана рентгеновского аппарата. Применяются и современные рентгенологические установки с электронно-оптическими преобразователями, с помощью которых хирург, манипулируя в бронхе, может наблюдать за своими действиями на экране телевизора.

Если все попытки удалить инородное тело из бронхов оказались безуспешными, больного следует перевести в хирургическое отделение для торакотомии.

Диагностическую бронхоскопию проводят с целью осмотра бронхов и при необходимости для гистологического исследования полученного материала.

Источник: http://medbe.ru/materials/trakheya-i-bronkhi/inorodnye-tela-trakhei-i-bronkhov/

Кость в горле (рыбья кость)

Инородные тела глотки

Причины. Обычно локализуются в рото- и гортаноглотке, куда попадают с пищей, иногда при манипуляциях во рту (булавка, игла, зубочистка). Самым частым инородным телом глотки является рыбья кость, которая вонзается в рыхлую ткань небных, язычной миндалин, в валлекулы корня языка. Реже инородные тела (монета, мясная кость) фиксируются в грушевидных карманах. В носоглотку инородные тела попадают из полости носа (игла), из нижних отделов глотки при рвоте. Это происходит чаще у детей и лиц пожилого возраста.

Симптомы. Боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо (колющая при рыбьей кости), дискомфорт в проекции инородного тела, иногда гиперсаливация, рвота, затрудненное глотание.

Осложнения. Кровотечение, острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование.

Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого — рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение.

Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию

Инородные тела пищевода

Причины. Поспешная еда, отсутствие зубов, неадекватные зубные протезы, снижение глоточного рефлекса, алкогольное опьянение, рубцовое сужение пищевода. Инородные тела застревают обычно в области физиологических сужений, чаще на уровне первого грудного позвонка.

Симптомы. Начало заболевания внезапное, связано с приемом пищи. Характерны боль в горле или за грудиной с иррадиацией в спину, межлопаточную область, дисфагия, афагия, слюнотечение, общая слабость, недомогание, болезненность при пальпации шеи (слева), усиливающаяся при поколачивании по позвоночнику, возможно вынужденное положение головы.

При локализации инородного тела в области первого физиологического сужения пищевода голова наклонена вперед, вниз, пациент держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем. При локализации инородного тела в грудном отделе пищевода – положение больного полусогнутое («поза несущего человека»).

При непрямой ларингоскопии выявляют отечность, гиперемию слизистой оболочки в области черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, скопление слюны в грушевидном кармане (чаще левом). Возможны позывы на рвоту, кашель. Крупное инородное тело может вызвать затрудненное дыхание через гортань.

Осложнения. Перфорация пищевода, периэзофагит, медиастинит, кровотечение из магистральных сосудов.

Первая врачебная помощь.. Немедленная эвакуация в госпиталь. Запрещаются попытки протолкнуть инородное тело проглатыванием корок хлеба, использованием бужей.

Специализированную помощь оказывают оториноларингологи совместно с эндоскопистами. Для этого проводят непрямую ларингоскопию, рентгенологическое исследование шейного отдела в двух проекциях (по Г.М.Земцову), позволяющее обнаружить тень инородного тела, косвенные признаки неконтрастного инородного тела пищевода или повреждения его стенок.

Такими симптомами являются:

  • выпрямление шейного отдела позвоночника вследствие напряжения лестничных мышц;
  • расширение предпозвоночного пространства;
  • наличие симптома воздушной «стрелки» – скопления воздуха, вышедшего из желудка, ниже уровня инородного тела, заостренный конец «стрелки», указывающий на место расположения инородного тела;
  • полосчатые просветления в предпозвоночном пространстве – признак проникновения воздуха в позадипищеводную клетчатку или развития гнилостного воспаления с образованием газа.

С диагностической и лечебной целью проводят также фиброэзофагоскопию. При невозможности извлечь ущемленное инородное тело пищевода при эзофагоскопии выполняют эзофаготомию. Назначают противовоспалительную терапию.

Инородные тела дыхательных путей

Причины. Аспирация жидкости или обтурация частицами пищи, грунта при внезапном глубоком вдохе, падении, плаче, испуге, разговоре, смехе. Этому способствует отвлечение внимания пострадавшего во время еды, привычка держать во рту посторонние предметы, снижение гортанно-глоточного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение, отсутствие сознания при черепно-мозговой травме, отравлении.

Чаще встречаются инородные тела бронхов (88%), реже – трахеи (8,8%) и гортани (3,2%). Клиническая картина зависит от характера, формы и уровня нахождения инородного тела в дыхательных путях.

Инородные тела гортани

Симптомы. При инородных телах, закрывающих более половины голосовой щели (живая рыба, кусок пищи, аденоидная ткань), развивается молниеносный стеноз: возникает удушье, исчезает голос, утрачивается сознание.

Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбья кость) вначале не вызывают резкого нарушения дыхания. Возникает судорожный кашель, сопровождающийся внезапным затруднением дыхания, возможны расстройство голоса, рвота, боль в области гортани. При ларингоскопии можно обнаружить инородное тело, вонзившееся в область черпаловидного хряща, черпалонадгортанной складки. Присоединение отека слизистой оболочки вызывает нарастание инспираторной одышки.

Осложнения. Инородное тело, обтурирующее просвет гортани, вызывает молниеносный стеноз, и без надлежащей помощи в ближайшие минуты приводит к летальному исходу. При неполной обтурации гортани посторонним предметом в ближайшие часы развивается острый стеноз гортани.

Первая врачебная помощь. При IV (терминальной) стадии стеноза гортани проводят коникотомию или крикоконикотомию, при III (декомпенсированной) стадии стеноза – срочную трахеостомию. Осуществляют введение дегидратирующих, мочегонных, антигистаминных, кортикостероидных препаратов. Пострадавшего немедленно эвакуируют в ЛОР-отделение.

Специализированная помощь заключается в безотлагательном удалении инородного тела при непрямой (у детей) или прямой фиброларингоскопии с участием эндоскописта и анестезиолога, проведении противоотечной, противовоспалительной, симптоматической терапии.

Инородные тела трахеи

Симптомы. Инородные тела (орешки, бобы, горох, арбузные семечки), увлеченные вдыхаемым воздухом, могут проходить через голосовую щель и фиксироваться на слизистой оболочке трахеи. Это приводит к приступообразному судорожному сухому кашлю, затрудненному дыханию, боли за грудиной, рвоте при приступах кашля. Обнаруживают симптомы «баллотирования» или «хлопания» постороннего предмета в трахее. Присоединение отека слизистой оболочки приводит к инспираторной одышке.

Осложнения. Инородные тела, способные к набуханию (семена бобов), в сочетании с реактивным отеком слизистой оболочки трахеи могут привести к ее стенозу, особенно у маленьких детей, развитию трахеита.

Первая врачебная помощь. Назначают седативные, дегидратирующие, антигистаминные, кортикостероидные препараты, антибиотики, кислородные ингаляции. При декомпенсированном стенозе выполняют трахеостомию.

Специализированная помощь состоит в неотложном удалении инородного тела при верхней трахеоскопии под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель проводят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют его через разрез в трахее. Назначают противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию.

Инородные тела бронхов

Симптомы. Посторонние предметы чаще попадают в правый бронх. Возможны следующие виды закупорки: полная, неполная, клапанная (вентильная). Симптомы зависят от размеров, характера поверхности инородного тела (острое, гладкое), локализации (главный, долевой, сегментарный бронхи), длительности нахождения инородного тела и реакции слизистой оболочки дыхательного тракта.

В отличие от инородных тел гортани и трахеи дыхание сохраняется относительно свободным, приступы кашля редкие и менее продолжительные. Клиника зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости и воспалительных изменений в легочной ткани.

Физикальными методами исследования на стороне обтурации инородным телом обнаруживают усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, коробочный оттенок звука, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют плотную тень контрастного инородного тела (чаще в правом бронхе), при обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха – снижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, сужение межреберных промежутков, эмфизему другого легкого, смещение тени средостения в сторону пораженного бронха.

При неполной закупорке бронха на стороне поражения отмечают ограничение подвижности купола диафрагмы, снижение прозрачности легочного поля, смещение тени средостения в пораженную сторону при вдохе (симптом Гольцкнехт-Якобсона).

При клапанной (вентильной) закупорке бронха прозрачность легкого на стороне поражения повышается (эмфизема), межреберные промежутки расширяются, купол диафрагмы опускается, ее экскурсии ограничиваются, тень средостения смещается в здоровую сторону.

Осложнения. Ателектаз, пневмония, воспалительные изменения на месте фиксации инородного тела.

Первая врачебная помощь. При подозрении на инородное тело бронха вводят антибиотики, бронхолитики, обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода. Пациента в экстренном порядке эвакуируют в госпиталь.

Специализированная помощь предусматривает тщательное обследование с участием оториноларинголога, терапевта, эндоскописта, анестезиолога, рентгенолога. Важно решить вопрос о степени экстренности удаления инородного тела и об объеме вмешательства.

В первую очередь, в ходе фибротрахеобронхоскопии под наркозом удаляют инородные тела бронхов с выраженными нарушениями дыхания. Во вторую очередь извлекают инородные тела бронхов, осложненные ателектазом или вентильным стенозом.

При невозможности удалить через голосовую щель разбухшее органическое инородное тело, крупный предмет с острыми краями, при асфиксии в связи с попаданием инородного тела в дыхательные пути, при неоднократных безуспешных попытках извлечения инородного тела путем верхней трахеобронхоскопии выполняют нижнюю трахеобронхоскопию (после предварительной трахеотомии).

При невозможности удаления инородного тела методом трахеобронхоскопии больных переводят в отделение торакальной хирургии для бронхотомии. Назначают антибиотики, бронхолитики, противовоспалительную, симптоматическую терапию.

Источник: http://volovcenter.ru/sos/gorlo/inorodnye-tela/

Болезни уха, горла, носа

Инородные тела глотки, дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов), носовой полости, уха.

Инородные тела глотки. Инородные тела попадают в глотку, как правило, с пищей (рыбьи кости, кусочки дерева, шелуха от злаков и др.). Ими могут оказаться и обломки зубных протезов, монеты, значки, булавки, гвозди и др. Способствующими моментами для попадания инородных тел в глотку являются спешная еда и плохое пережевывание пиши, отсутствие зубов, искусственные челюсти, вредные привычки держать во рту посторонние предметы, разговор во время еды. Чаще всего инородные тела застревают в области зева (миндалины и корень языка), реже — в других отделах.

Инородные тела гортани. Инородные тела попадают в гортань в ситуациях, когда они не смогли проскользнуть через голосовую щель в трахею и бронхи; чаще всего у детей. Обычно это остроконечные предметы (рыбьи и мясные кости, скорлупа ореха, яичная скорлупа и др.).

Инородные тале трахеи. Инородные тела, пройдя просвет гортани, попадают в трахею. Если диаметр инородного тела больше диаметра одного из главных бронхов, оно остается в трахее. Чаще всего это плоские инородные тела (арбузные семечки, пуговицы, фасоль, скрепки и др.), реже остроконечные.

Инородные тела бронхов. Из всех инородных тел 80% попадают в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи.

Симптомы

Инородные тела глотки. Больных беспокоит ощущение постороннего тела в горле, боль и затруднение при глотании. Возможны нарушение дыхания, а также воспалительные явления, которые могут вызвать образование глубокой флегмоны шеи.

Инородные тела гортани. Наиболее характерными симптомами являются приступообразный кашель, охриплость голоса (вплоть до афонии), нарушение дыхания (по типу инспираторной одышки) вплоть до асфиксии.

Инородные тале трахеи. С учетом анамнеза аналогична таковой при инородном теле гортани. Отличительным признаком является наличие симптома баллотирования. Это объясняется тем, что инородные тела трахеи не фиксированы и, опускаясь на область бифуркации трахеи, вызывают кашель. Воздушная струя увлекает инородное тело и оно ударяется о нижнюю поверхность голосовых складок, создает хлопающий звук, который иногда слышен на расстоянии. Во время баллотирования инородное тело может ущемиться в результате ларингоспазма между голосовыми складками и привести к удушью.

Инородные тела бронхов. Зависит от формы, величины, местонахождения инородного тела, а также от возраста пациента. В момент аспирации инородного тела возникает приступ удушья, который сопровождается иногда рвотой и потерей сознания.

Диагностика

Инородные тела глотки. Анамнез, тщательный осмотр глотки, пальпация, рентгенография (при металлических предметах) позволяют обнаружить инородное тело. Однако его наличие могут нередко симулировать царапины и ссадины слизистой оболочки, что требует повторных осмотров и динамического наблюдения за больным.

Инородные тела гортани. Ставится на основании данных анамнеза, клинической картины и осмотра гортани (прямая и непрямая ларингоскопия).

Инородные тела бронхов. Для диагностики используется рентгенологическое исследование.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
ОнкологРФ